Isteroscopia diagnostica ambulatoriale: studio preliminare

Interventi

Domande e Risposte


Intervento del Dr. E.Pezzica
Nella casistica non sono considerate le categorie diagnostiche ASCUS ed AGUS previste dal sistema Bethesda. Dove sono comprese?
Risposta della Dr.ssa J. Rodi

Negli ultimi cinque anni il nostro laboratorio ha gradualmente cambiato metodo di refertazione delle colpocitologie dal sistema di Papanicolau al Bethesda, definitivamente introdotto nel Giugno 2000. Quindi la refertazione precedente non comprendeva le categorie diagnostiche ASCUS e AGUS, che venivano refertate come "presenza di rare cellule displasiche".


Intervento del Dr. V. Vassallo

In questi due casi limite è corretto comportarsi come di seguito?
PAP-TEST ANORMALE IN GRAVIDANZA
Ogni donna all'inizio della gravidanza, ove non abbia eseguito un Pap-test con esito negativo nei due anni precedenti, deve essere sottoposta, oltre ai comuni esami ostetrici, a Pap-test. In presenza di un Pap-test anormale la paziente deve essere sottoposta a colposcopia. La biopsia sotto guida colposcopica di un'area sospetta è assolutamente necessaria per escludere la presenza di un carcinoma invasivo. Il rischio emorragico di una biopsia in gravidanza è minimo. Esso del resto viene ridotto dalla toccatura della zona, sede di biopsia, con sostanze ad azione emostatica. È controindicato il curettage endocervicale. Esclusa l'invasione stromale, dopo diagnosi colposcopica e istologica va effettuato il "wait and see" seguendo la paziente periodicamente, sulla base delle lesioni risultanti, con esame citologico, esame colposcopico ed eventuali biopsie mirate. La procrastinazione del trattamento va attuata sino a 6-12 settimane dal parto, allorquando vi è la regressione completa delle modificazioni gravidiche della cervice. In questa data viene effettuata una rivalutazione della lesione. In tale ambito va ricordato che va sempre fatta una valutazione attenta del canale cervicale, data la possibilità di una retrazione della lesione nell'endocollo contemporanea alla involuzione uterina puerperale. Se la diagnosi di CIN viene confermata, è indicato il trattamento. La sola indicazione alla conizzazione in gravidanza è il sospetto di carcinoma invasivo preclinico. In questi casi la conizzazione è necessaria per differenziare le pazienti con stadio IA 1 che possono portare a termine la gravidanza senza apprezzabile rischio, da quelle con carcinoma invasivo franco (stadio IA2) in cui può essere necessaria l'interruzione della gravidanza. La conizzazione chirurgica tradizionale e la conizzazione laser sono ipotizzabili sino alla 20ª settimana. Tuttavia le complicazioni come emorragia e aborto spontaneo, correlate al trattamento sono frequenti soprattutto nella conizzazione chirurgica, e l'altezza del cono appare essere direttamente proporzionale alle complicazioni. È oggi opinione comune che: la biopsia sotto guida colposcopica è necessaria per escludere una neoplasia invasiva; la biopsia/e può/possono rimuovere totalmente l'area anormale; il trattamento della CIN in gravidanza va procrastinato a dopo il parto; in presenza di CIN di qualsiasi grado, è indicato il parto per via vaginale salvo diversa indicazione ostetrica; un certo numero di pazienti con CIN diagnosticato durante la gravidanza non mostrano persistenza di CIN quando rivalutate a sei mesi dal parto, probabilmente per una perdita traumatica dell'epitelio patologico durante il parto; la gravidanza non determina un aggravamento delle lesioni displastiche della cervice. PAP-TEST ANORMALE NELLE PAZIENTI HIV POSITIVE E NELLE IMMUNODEPRESSE In relazione all'aumentato rischio di cancro cervicale invasivo e suoi precursori, alle infezioni nelle donne HIV positive, coma anche nelle pazienti con immunodepressione, è necessario che le stesse siano sottoposte a controlli adeguati per la prevenzione di tali patologie. Per quanto attiene lo screening citologico, l'affidabilità dello stesso nelle pazienti positive per HIV non mostra falsi negativi significativamente in misura diversi della popolazione generale. In analogia alle linee guida emanate dai (CDC) di Atlanta nel 1993 per lo screening della patologia cervicale nelle HIV positive sono da prevedere controlli ginecologici e Pap-test a tutte le pazienti se il primo Pap-test è negativo, ripetizione dell'esame dopo sei mesi e successivi Pap-test ogni 12 mesi, ancorché alcuni Autori ritengono possibile la biannualità dei controlli in presenza però di sufficienti difese immunitarie valutate con CD4 superiori ai 250. Nel caso si osservino marcate alterazioni reattive di verosimile natura infiammatoria, eventuale colposcopia a Pap-test di controllo dopo tre mesi, anche al fine di verificare gli effetti della terapia assegnata. In presenza di citologia anormale: esecuzione obbligatoria di colposcopia con biopsia/e mirata/e e, ove occorra, studio adeguato del canale cervicale. Particolare attenzione dovrà essere posta alla individuazione della patologia HPV alla quale in effetti la colposcopia offre un supporto conoscitivo non indifferente. Nel raccomandare uno screening accurato, alcuni Autori segnalano l'importanza nelle pazienti HIV positive di uno screening citologico e colposcopico sistematico che permetterebbe, nel contesto di una organizzazione capace di garantire questo tipo di screening, una più rapida e sicura diagnosi delle lesioni displastiche e virali e l'esecuzione di biopsie a livello del tratto genitale distale; ciò in considerazione anche alla scarsa disponibilità delle pazienti ai controlli e il tutto anche in vista dell'esecuzione di terapie quanto più precoci. Si ha motivo di ritenere che questa opzione cito-colposcopica sistematica sia più opportuna, anche in previsione di uno studio più globale delle MTS, della loro evoluzione e delle loro conseguenze in queste pazienti. Le terapie delle lesioni CIN non differiscono da quelle delle pazienti HIV negative se non per un maggior ricorso alla ablazione di lesioni specie di alto grado in virtù di una rapida progressione della malattia. Le complicanze emorragiche e infettive dopo terapia nelle HIV positive sono più importanti che nelle HIV negative come anche le persistenze e ricorrenze dopo terapia risultano essere più elevate nelle H IV positive. Tali elementi suggeriscono una particolare accortezza in occasione dei trattamenti con adozione di misure prevenzionali rispetto alle complicanze immediate, ed un follow-up attento dopo trattamento, con valutazione citologica e colposcopica tre mesi dopo il trattamento e, in caso di negatività, ogni sei mesi. Da rilevare altresì, per gli opportuni controlli, che nelle pazienti con CIN possono coesistere nel 15.2% dei casi lesioni vulvari di alto grado altrimenti presenti nel solo 2,7% nelle pazienti "a rischio" ma non portatrici di CIN.
Risposta della Dr.ssa J. Rodi

Concordo con quanto descritto dal collega riguardo i 2 casi limite presentati, che peraltro seguono le indicazioni date in letteratura


Intervento del Dr. Rosario Sanfilippo

L'osservazione di casi patologici in donne di età inferiore a 25 anni, era accompagnata da evidenza di effetto citopatico virale? Visto il vostro n° di Pap letti ed il vostro tempo di osservazione, avete avuto la possibilità di costruire delle "storie" citologiche di alcune utenti, specie di quelle con patologia? I dati ha vostra disposizione riguardano: solo i referti pap, elementi clinici disponibili, valutazioni di secondo livello, le donne afferenti spontaneamente al Pap appartenevano ad un bacino territoriale ben definito?
Risposta della Dr.ssa J. Rodi

Per quanto riguarda la prima domanda, i casi patologici in donne di età inferiore a 25 anni erano accompagnati da evidenza di effetto citopatico virale.
Per quanto riguarda la seconda domanda, non è stato possibile costruire la storia clinica per tutte le pazienti ma in caso di pap test patologici il nostro sistema di qualità prevede la revisione di tutti i pap test precedenti ed eventuali esami bioptici.
Per quanto riguarda la terza domanda, il bacino territoriale è quello di Padova e provincia e i dati analizzati in questo studio riguardano solo referti di pap test.


Intervento del Dr.ssa Liliana Pascucci

nel caso di cin 1 ogni quanto consigliate di ripetere il pap-test?
Risposta della Dr.ssa J. Rodi

Come riportato nelle lnee guida della SICPCV, una volta confermata la diagnosi di cin 1 con esame istologico di una biopsia mirata colposcopicamente, il cin 1 può essere controllato ogni sei mesi per due anni con citologia e colposcopia.
L'alternativa è il trattamento distruttivo o escissionale.