La formazione permanente rappresenta il percorso di apprendimento che il singolo medico inizia alla fine dei suoi studi universitari ed è diretta, anche attraverso la riorganizzazione dei servizi, a migliorare competenza e comportamento in modo valutabile nel tempo rispetto alle tre grandi aree del sapere (conoscenza), del saper fare (capacità operativa) e del saper essere ( comportamento professionale). La formazione medica permanente, pertanto, resta una obbligazione etica sottomessa alle autorità disciplinari della professione stessa e la ECM dovrebbe essere una personale e collettiva obbligazione nei confronti della professione.

Questo processo dinamico ovviamente deve coinvolgere anche le strutture in cui operano i medici, che devono essere in grado di fornire un supporto organizzativo nel quale possa esprimersi la professionalità.  Nell'ambito della normativa dettata per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, il decreto legislativo 19 giugno 1999 n.229, all'art. 14 ha regolamentato gli istituti relativi alla formazione continua per gli operatori della Sanità dichiarando espressamente che "la partecipazione alle attività di formazione continua costituisce requisito indispensabile per svolgere attività professionale, in qualità di dipendente o libero professionista, per conto delle aziende ospedaliere, delle università, delle unità sanitarie locali e delle strutture sanitarie private".

Il termine di aggiornamento continuo non ha sempre significato la stessa cosa. Fino a non molto tempo fa esso era affidato allo stesso medico. Ricordo che la giustificazione etica e deontologica della formazione medica continua è contenuta nell'art.16 del codice deontologico: "il medico ha l'obbligo dell'aggiornamento e della formazione professionale permanente, onde garantire il continuo adeguamento delle sue conoscenze e competenze al progresso clinico scientifico". Evidentemente dopo il Dl 19/6/99 anche in Italia la situazione va cambiando. Questo cambiamento porta con sé molti aspetti positivi, ma crea anche non pochi interrogativi. Se da un lato infatti esiste il dovere professionale di aggiornarsi, dall'altro la scelta degli argomenti, i costi dell'aggiornamento e i tempi che possono essere dedicati ad esso coinvolgono non solo il singolo medico ma anche la struttura in cui opera. Da più parti è stata sollevata la richiesta che non vi siano strutture di riferimento ma che sia lasciata aperta la possibilità che agenzie e metodi innovativi di formazione si misurino con le necessità ed il giudizio dei medici italiani. A questo proposito una forte critica al nuovo sistema viene mossa per non aver previsto la possibilità di aggiornarsi all'estero, a meno che quell'ente non si accrediti presso il Ministero della Sanità.

Tenendo poi presente l'ovvio principio che la legge che sancisce un obbligo -l'aggiornamento - deve prevedere, per essere osservata, una sanzione per i casi di inadempienza, ha precisato che "i contratti collettivi nazionali di lavoro del personale dipendente e convenzionato individuano specifici elementi di penalizzazione, anche di natura economica, per il personale che nel triennio non abbia conseguito il minimo di crediti formativi stabilito dalla Commissione Nazionale". Se deve essere vero ciò, deve essere vero anche che l'aggiornamento  deve essere un'attività incentivata, garantita e possibilmente remunerata. Questo aspetto è molto importante, perché non si può pretendere professionalità a buon mercato. Anche per evitare che entri troppo pesantemente in tutto ciò il mondo della produzione, ciò che snaturerebbe molto l'obiettivo della legge . L'aggiornamento professionale deve entrare a far parte di una strategia generale del mondo del lavoro secondo il quale un lavoratore più preparato è un lavoratore più utile alla società. A dire il vero nei programmi sanitari questo obiettivo  viene sempre enunciato ma poi scarsamente perseguito. La convenzione nazionale di Medicina Generale all'art.8 dice che " le amministrazioni regionali .emanano annualmente norme generali per la formazione permanente obbligatoria per il Medico di Medicina Generale, anche in relazione all'attuazione di progetti obiettivo." Lo stesso Piano Sanitario Nazionale, stabilisce le regole generali qualificando la gestione delle risorse umane, ovvero la formazione nelle sue varie categorie, come strategia fondamentale per la promozione del cambiamento di mentalità e della nuova cultura professionale ritenute necessarie per il successo del piano stesso. . Molti medici, inoltre, temono che si creino circuiti a diversa velocità, cioè aggiornamenti di serie A e aggiornamenti di serie B.

 Il Dl 229/99 ha stabilito anche che "per le strutture sanitarie private l'adempimento, da parte del personale sanitario dipendente o convenzionato che opera nella struttura, dell'obbligo di partecipazione alla formazione continua e il conseguimento dei crediti nel triennio, costituiscono requisito essenziale per ottenere e mantenere l'accreditamento da parte del Servizio Sanitario Nazionale". La Commissione Nazionale ha, altresì, dichiarato che il programma nazionale di E.C.M. riguarda tutto il personale sanitario, medico e non medico, operante nella Sanità, sia privata che pubblica. Questo significa che qualsiasi operatore sanitario è interessato a partecipare agli eventi formativi e ad acquisire i crediti relativi. A questo proposito è bene precisare che il fine ultimo della formazione permanente non è la certificazione del medico, bensì la garanzia che tale certificazione offre al cittadino cliente, nel patto sociale e nel contratto di acquisto diretto e/o indiretto del bene "servizio sanitario" finalizzato alla salute che il cittadino è in qualche modo obbligato a stipulare, configurandosi come diritto l'accesso ai livelli di salute e come dovere la partecipazione al finanziamento del SSN.

Gli eventi formativi utili nell'ambito dell'E.C.M. devono essere accreditati, cioè previamente riconosciuti ufficialmente e valutati con un punteggio.
Il Dl 229/99 entra più direttamente nel merito della formazione continua e ribadisce il concetto di formazione permanente definendola come "qualificazione specifica.. attraverso la partecipazione a corsi, convegni, seminari organizzati da strutture pubbliche o private accreditate.. nonché soggiorni di studio e partecipazione a studi clinici e ad attività di ricerca, di sperimentazione e sviluppo". La formazione prevede sia percorsi autogestiti che programmi finalizzati agli obiettivi prioritari del Piano Sanitario Nazionale o Regionale e  per l'applicazione  precisa  i livelli operativi per realizzare la Commissione per la formazione continua a livello centrale (Ministero) e periferico (Regioni, Province Autonome).

Le attività formative possono essere residenziali o "a distanza": sono attività formative residenziali i congressi, i seminari, i corsi, i convegni, gli stages di formazione pratica ed altri; sono attività formative a distanza i programmi realizzati per corrispondenza o attraverso strumenti informatici e per i quali dovrà comunque essere provato l'avvenuto apprendimento attraverso eventuali tests. Qui entrano in gioco i crediti formativi, il tempo in cui questi crediti devono essere maturati e gli "indirizzi per l'organizzazione dei programmi regionali di formazione.ed i criteri e gli strumenti per il riconoscimento e la valutazione delle esperienze formative.".Inoltre si parla di ".criteri per l'accreditamento delle Società Scientifiche. e dei soggetti pubblici e privati che svolgono attività formative." , sempre relativi alla formazione.

L'esperienza di altri Paesi che avevano adottato un sistema simile al nostro ci ammonisce che il sistema di controllo periodico dell'aggiornamento mediante esame o tests è poco efficace. Più utili si sono dimostrate metodologie didattiche e di verifica dell'apprendimento con un coinvolgimento attivo del discente ed uso di presidi interattivi. Ad esempio il sistema nordamericano, in cui l'accreditamento, la certificazione e la valutazione di qualità sono lasciati alle associazioni professionali ed alla loro capacità di autoregolamentazione e censura, mentre lo Stato interviene a concertare e a monitorare il rispetto delle regole, ha invece permesso l'utilizzo della Rete a fini altamente professionali, con qualità spesso eccellente, percorsi espliciti di formazione e un'offerta competitiva di opportunità didattiche a costi assai limitati e con una diffusione capillare, collegata certamente alla diffusione della cultura informatica, ma anche motivante l'acquisizione della stessa per la presenza di un'offerta ottima di grande flessibilità ed interattività, facilmente personalizzabile sulla base di necessità e disponibilità individuali.

Quindi un Congresso on-line risulta essere uno strumento moderno, pratico e pochissimo costoso per rispondere ai requisiti della Formazione Continua in Medicina. Non solo, per sua natura batte sul tempo i congressi tradizionali, perché gli argomenti previsti e discussi possono essere controllati in tempo reale. Favorisce l'interattività e, paradossalmente ma non proprio tanto, può accorciare la distanza tra relatore e "pubblico". Infine reintroduce elementi di equilibrio e di chiarezza perché allontana dalla classe medica dubbi e sospetti ingiusti: non potrà mai somigliare a quella forma di "turismo formativo" che tanta fortuna ha avuto presso molti, ma che poco ha a che fare con i paradigmi fondamentali di una buona E.C.M.

Francesco Libero Giorgino