Quando devo trattare il paziente?

Prima decisione terapeutica:
il paziente deve essere trattato o no?

La prima decisione terapeutica nella LLC non riguarda le modalità di trattamento, ma se i pazienti debbano essere trattati fin dal momento della diagnosi.

È per questo motivo che una volta definita la diagnosi di LLC occorre l'accurata determinazione dei fattori prognostici di evidenza maggiore e, in alcuni casi, di evidenza minore per consentire di scegliere il tempo adeguato per iniziare la terapia e il tipo di terapia stessa.

È stato dimostrato che  pazienti che presentano fattori prognostici compatibili con LLC indolente non necessitano di trattamento fino a comparsa di progressione. E' stato visto infatti che la terapia con chlorambucil, da solo o in associazione al prednisone, non prolunga la sopravvivenza.

Anche i pazienti con malattie in stadio di rischio basso (stadio 0) o rischio intermedio-basso (stadio I) non dovrebbero essere trattati fino a progressione di malattia. Questo è anche suggerito da alcuni studi randomizzati che hanno evidenziato come il trattamento con alchilanti non modifichi la sopravvivenza. Bisogna aggiungere, però che la rapida evoluzione delle terapie a base di nucleosidi (ad es. Fludarabina)  potrebbe portare presto ad approcci terapeutici diversi.

I pazienti con malattia in stadio di rischio intermedio (stadio I e II) possono aver necessità di trattamento ma è comunque opportuno attendere l'eventuale progressione di malattia o la comparsa di malattia attiva.

Per gli stadi avanzati III e IV in genere si deve iniziare il trattamento immediatamente, sebbene si debba sempre tenere conto dell'età del paziente e della relativa aspettativa di vita.

• Pazienti che non devono essere trattati
  (solo osservazione fino a progressione):
  
  • LLC indolente (Hb>13 g/dl, Ly<30 x 10⁹/l, alla diagnosi).
  • LLC alla diagnosi, in stadio di rischio basso e intermedio alla diagnosi, in assenza di malattia attiva o progressione, con fattori prognostici favorevoli.
  • LLC in prima ricaduta in assenza di malattia attiva ed età >= 65 anni.
  • LLC in remissione dopo terapia.
• Pazienti che devono essere trattati
  
  • LLC in progressione
  • LLC alla diagnosi in stadio intermedio o avanzato, con malattia attiva e/o fattori prognostici sfavorevoli.
  • LLC in prima ricaduta con malattia attiva ed età >= 65 anni.
  • LLC in prima ricaduta di età <= 65 anni, indipendentemente se la malattia è in fase attiva.

L'età, i fattori prognostici e l'estensione della malattia in sostanza indicano il momento del trattamento, ma nella LLC può essere difficile scegliere quale sia il migliore per il paziente in esame.

Per molti anni l'approccio terapeutico è stato esclusivamente palliativo poiché la maggior parte dei pazienti ha una aspettativa di vita discretamente lunga e l'80% ha più di 60 anni

Follow-up del paziente

• Pazienti non trattati
  
  • Emocromo ogni 4 mesi
  • Sottopopolazioni linfocitarie (con particolare riguardo ai parametri B) e b2 micro ogni 6 mesi
  • Controllo del paziente con determinazione del Performance Status ogni 6 mesi
• Pazienti in trattamento
  
  • Emocromo ogni mese
  • Controllo della funzionalità epatica e renale, sottopopolazioni linfocitarie (con particolare riguardo ai parametri B) e b2 micro ogni 3 mesi
  • Eventuale valutazione midollare in relazione ai parametri riscontrati.