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Discussioni in corso
Domande e risposte
Intervento del Dr. Matteoli:
Vorrei qualche spiegazione ulteriore sul rapporto fra le diverse età del
paziente e i tipi di distanziatore.
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Risposta a cura del Dr.Radzik:
Quando si deve scegliere il volume di un distanziatore bisogna tener
presente che il tempo in cui il farmaco è a disposizione nella camera
di espansione per un'inalazione ottimale è di 5 - 10 secondi.
Quindi , se il bambino non collabora ed il tempo utile per inalare il
farmaco è di 10 secondi, bisogna tener conto del volume corrente e del
numero di atti respiratori che quel bambino riesce a compiere in così pochi
secondi. Nei bambini più piccoli, non collaboranti, i distanziatori di
piccolo volume sono perciò preferibili ( per es. l'Aerochamber ); nei
bambini più grandi (> 6 - 7 anni ) e collaboranti, che possono compiere
atti inspiratori validi, si possono usari spaziatori più voluminosi ( per
es. Volumatic ).
E' utile inserire una maschera tra il distanziatore e la bocca per evitare
la dispersione del farmaco nei bambini di età < 3 anni( per es. Aerochamber
giallo con maschera, Babyhaler ).
Lo spazio morto , presente nelle maschere facciali, trattiene parte della
dose spruzzata; per questo sarebbe utile usare maschere di volume ridotto.
Il filtro nasale può parzialmente bloccare le particelle dell'aerosol,
riducendo la dose inalata; inoltre l'assorbimento attraverso la mucosa
nasale aumenta la biodisponibilità sistemica del farmaco, cortocircuitando
il primo passaggio epatico. Per ovviare a questo, si sta pensando ad una
maschera facciale che possieda un setto divisorio che separi il naso dalla
bocca, impedendo la respirazione attraverso il naso.
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| Come comportarsi nei confronti di un lattante che nonostante
adeguata terapia con distanziatore+spray o con nebulizzatore, non
risponde in maniera ottimale, presentando weezing e polipnea, anche
se modesti? |
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Risposta a cura del Dr.Radzik:
Se i dati della letteratura negli anni 90' hanno dimostrato in
alcuni studi (1-2) l'efficacia degli steroidi inalatori nella prevenzione
del wheezing ricorrente del bambino al di sotto dei 2 anni, studi
più recenti (3) negano questa eventualità. In quest'ultimo
trial randomizzato, controllato e in doppio cieco, sono stati seguiti
49 bambini al di sotto dei 12 mesi ricoverati per bronchiolite.
I lattanti sono stati in modo random suddivisi in due gruppi: uno
riceveva alla dimissione placebo, l'altro budesonide 200 microgr
per due volte al dì per le successive otto settimane tramite
spacer + mascherina; i genitori erano invitati a tenere un diario,
in cui venivano registrati gli episo di tosse e di broncospasmo
nei successivi 12 mesi. Non venne trovata differenza fra i 2 gruppi.
Lo studio conclude che la profilassi di budesonide con spacer +
maschera immediatamente dopo un episodio di bronchiolite non dovrebbe
essere raccomandata.
Quindi in questa fascia di età anche la letteratura ci conferma
come sia difficile prevenire la ricorrenza del broncospasmo, probabilmente
perchè questo gruppo di bambini ha spesso i bronchi "costituzionalmente"
piccoli (4).
Martinez ha dimostrato che la maggior parte di questi bambini (transient
early wheezer ) non fischia più all'età dei 6 anni.
Per tutti questi motivi mi comporterei così, di fronte ad
un lattante < 2 anni con wheezing ricorrente : farei comunque
un tentativo con steroidi inalatori + spacer per un mese, eventualmente
assocerei terapia antibiotica con macrolide visto il possibile ruolo
della Chlamydia pneumoniae nell'esacerbazione dell'asma nei bambini
( 5). Se tutto questo fallisse tratterei solo gli accessi acuti,
quando il piccolo si presentasse polipnoico e più sofferente,
tranquilizzando i genitori sulla probabile prognosi positiva per
il loro bambino.
Bibliografia
- Noble V.,Ruggins NR Inhaled budesonide for chronic wheezing
under 18 months of age. Arch Dis Child 1992;67:285-288.
- Bisgaard H, Munck S.L Inhaled budesonide for treatment of
recurrent wheezing in early childhood. Lancet 1990;336: 649-651.
- Grenville F Fox, Everard M. Randomised controlled trial of
budesonide for the prevention of post-bronchiolitis wheezing.
Arch Dis Child 1999;80:343-347.
- Martinez F.D, Wright A.L Asthma and wheezing in the first
six years of life. N.Engl.J.Med.332;133-138.
- Cunningham AF, Johnston SL. Chronic Chlamydia pneumoniae
infection and asthma exacerbations in children. Eur Respir
J 1998;11:345-349.
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