La terapia inalatoria è considerata la metodica di trattamento d'elezione nelle patologie respiratorie bronchiali, con particolare riferimento alla patologia asmatica acuta e cronica, in quanto permette di ottenere delle maggiori concentrazioni di farmaco in loco e di minimizzare gli effetti collaterali rispetto ai farmaci assunti per via sistemica.

L'utilizzo per la prima volta nel 1956 degli  spray predosati ha rappresentato un modo pratico ed economico per erogare i farmaci in forma di aerosol [1, 2]; usati dapprima nel trattamento cronico dell'asma, il loro impiego è stato poi esteso a quello dell'accesso acuto.

Lo spray predosato usato da solo presenta però alcuni svantaggi:

• il farmaco erogato viaggia a oltre 100 km/ora appena emesso e se si introduce il boccaglio direttamente in bocca una gran parte impatta contro l'orofaringe [3]; per questo è opportuno tenerlo a circa 4 cm di distanza dalla bocca ma in questo modo c'è una difficoltà di coordinazione dell'erogazione con l'inspirazione;
• molti spray  inoltre contengono come propellenti i CFC imputati nel favorire il buco dell'ozono;
• non esiste poi un contadose e quindi non è sempre facile notare quando il farmaco è terminato;
• le difficoltà tecniche richieste sono comunque il principale limite degli spray; a questo proposito Pedersen ha valutato la frequenza e il tipo di errori compiuti da un gruppo di bambini che usavano gli spray  predosati [4].
  
  Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli spray predosati nei bambini:
  
  • dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%);
  • dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%);
  • flettere il collo durante l'inalazione (17%);
  • problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%);
  • inalare troppo rapidamente (68%);
  • trattenere il respiro meno di 7 secondi (52%);
  • bloccare l'inalazione subito dopo l'erogazione (46%)

Per superare questi problemi sono stati introdotti i distanziatori che presentano alcuni vantaggi [5] :

• non è necessaria una fine coordinazione,
• viene ridotta la velocità delle particelle, specie di quelle più voluminose, che non hanno effetti terapeutici e che si depositano sulle pareti del distanziatore, anziché in bocca e nelle alte vie respiratorie [6], portando ad un minor assorbimento sistemico del farmaco [7] e a minori effetti collaterali [8].

Assemblare il distanziatore		Collegare il boccaglio dello spray al distanziatore
Scaldare con la mano la bomboletta ed agitare energicamente		Espirare lentamente Azionare lo spray Inspirare lentamente e profondamente Trattenere il respiro per 10 secondi Espirare lentamente Attendere 1 minuto prima di ripetere l'erogazione
Lavare lo spaziatore immergendolo in una soluzione detergente per alcuni minuti		Lasciarlo asciugare da solo per 24-48 ore

• lo score clinico,
• i tempi di ricovero,
• la frequenza cardiaca,
• le prove di funzionalità respiratoria,
• la saturazione di ossigeno,
• i costi.

Babyhaler Lunghezza: 32 cm Volume: 350 Valvole: 2(I-E) - morbida Materiale: plastica

Volumatic Lunghezza: 23 cm Volume: 750 Valvole: 1(I) - morbida Materiale: plastica

Aerochamber Lunghezza: 11 cm Volume: 145 Valvole: 1(I) - morbida Materiale: plastica

Fluspacer Lunghezza: 20 cm Volume: 305 Valvole: 1(I) - rigida Materiale: terlux

Nebuchamber Lunghezza: 13 cm Volume: 250 Valvole: 2(I-E) - morbida Materiale: metallo Non in commercio in Italia

Ci sono comunque degli  aspetti ancora da valutare utilizzando la metodica dello spray + distanziatore:

- il dosaggio dei beta-2 agonisti
- il modello di distanziatore da utilizzare in base all'età
- i criteri per la scelta tra un modello in plastica o in metallo
- i criteri per la scelta tra distanziatori con o senza valvole

Dosaggio dei beta due agonisti:

la dose di salbutamolo somministrata con lo spray + distanziatore dovrebbe essere 1/4 - 1/5 di quella erogata con il nebulizzatore.
1 spruzzo di salbutamolo = 100 mgr ;  1 cpr = 2 mg; 10 gtt = 2,5 mg

Nei diversi studi  i dosaggi sono stati vari: Lee [12], che è stato l'unico a condurre lo studio in un ambulatorio privato esterno all'ospedale, ha usato 0,33 spruzzi/kg , Leversha 6 spruzzi [13], Mandelberg 4 [14] e Ploin 50 mgr/kg di salbutamolo [15].
Inoltre la frequenza con cui dovrebbero essere somministrati i beta due agonisti nel trattamento dell'attacco acuto può variare: nell'emergenza la frequenza ottimale è di 60'; in coloro che dimostrano una scarsa risposta dovrebbe essere di 20' - 30'[16].

Modello di distanziatore da utilizzare in base all'età Il tipo di distanziatore "ideale" non è stato ancora precisato ma è  importante sottolineare alcuni punti: nei bambini di età inferiore a 3 anni è utile inserire una maschera tra il distanziatore e la bocca, per evitare la dispersione del farmaco [17].

Ai bambini di età superiore a  6 - 7 anni  andrebbero riservati i distanziatori più voluminosi come il Volumatic e il Nebuhaler [18]. Per i bambini di età inferiore a 4 anni sono preferibili distanziatori di volume più piccolo, come l'Aerochamber e il Babyhaler, nei quali è disponibile una  minor quantità di farmaco a concentrazione maggiore[19].

Criteri per la scelta tra un modello in plastica o in metallo

Il principale fattore che limita la quantità di farmaco erogato dai distanziatori in plastica è la presenza delle cariche elettrostatiche che trattengono il farmaco nella camera [20].
Il distanziatore di metallo, che si può usare con la maschera nel bambino più piccolo e senza  in quello di età superiore a 3 anni, si chiama Nebuchamber o Nebunette ed eroga una percentuale di dose nominale (la quota di farmaco che esce dal distanziatore) superiore a quella degli spacer di plastica (Fig. A)

Fig A: Percentuale di dose nominale erogata dai diversi tipi di distanziatore
(valido per tutti i gruppi di età considerati)



Dal punto di vista però dei risvolti pratici, un recente studio [21] randomizzato in cui è stata esaminata la risposta broncodilatatrice attraverso la misurazione del picco di flusso in tre gruppi di bambini che usavano la Nebuchamber di metallo, il Volumatic e l'Aerochamber di plastica, non avrebbe trovato differenze significative né tra distanziatori di metallo e quelli di plastica, né sembrerebbe esserci una reale influenza delle cariche elettrostatiche nell'ambito di quelli in plastica. Ulteriori studi sono necessari per verificare questo punto.

In ogni caso si possono adottare degli accorgimenti per "superare" le cariche elettrostatiche:

• Si può effettuare il cosiddetto "priming dello spaziatore", che consiste nell'effettuare 10 - 20 spruzzi del farmaco a vuoto dentro lo spacer per saturare le cariche, quando il distanziatore è vuoto [22].
• Si può lavare lo spaziatore immergendolo in una soluzione detergente per alcuni minuti e poi lasciarlo asciugare da solo per 24 - 48 ore [23].

Fino ad ora era stata sottolineata l'importanza che il distanziatore possedesse una valvola inspiratoria [24], che permettesse cioè il flusso unidirezionale dallo spacer alla bocca del paziente, impedendo durante la fase espiratoria all'aria di entrare e diluire il farmaco nebulizzato. Alcuni distanziatori quali l'Aerochamber e il Volumatic possiedono una valvola inspiratoria,

Distanziatore Volumatic la freccia rossa indica la valvola inspiratoria

mentre altri come la Nebuchamber di metallo e il Babyhaler di plastica hanno anche una valvola espiratoria, che sfiata l'aria espirata. Distanziatore Babyhaler valvola espiratoria